K635 질병코드 보험금 청구, 핵심 서류 3줄 요약
- 대장내시경 후 받은 K635 질병코드는 ‘결장의 폴립’을 의미하며, 보험금 청구가 가능합니다.
- 보험금 종류와 지급액은 용종의 종류를 증명하는 ‘조직검사결과지’에 따라 크게 달라집니다.
- 진단서, 수술확인서, 조직검사결과지, 진료비 영수증은 실비 보험 및 수술비 청구의 필수 서류입니다.
혹시 건강검진 후 K635 코드를 받으셨나요?
최근 건강에 대한 관심이 높아지면서 대장내시경 검사를 받는 분들이 많아졌습니다. 그러다 “결장의 폴립(K635)”이라는 다소 생소한 진단명과 함께 용종 제거술을 받으시는 경우가 흔한데요. 막상 실비 보험을 청구하려고 하니, 어떤 서류가 필요한지, 내가 가입한 보험에서 수술비까지 받을 수 있는 건지 막막하게 느껴지실 수 있습니다. 특히나 인터넷에 떠도는 수많은 정보들 속에서 혼란만 가중되기도 하죠. 이 글 하나로 K635 질병코드와 관련된 보험금 청구의 모든 것을 깔끔하게 정리해 드리겠습니다.
K635 질병코드, 정확히 무엇을 의미할까?
K635 질병코드는 국제질병분류(ICD-10)에 따라 ‘결장의 폴립’을 지칭하는 공식적인 진단 코드입니다. 우리가 흔히 ‘대장 용종’이라고 부르는 것이 바로 이것이죠. 건강검진 목적으로 대장내시경을 받다가 발견되는 경우가 대부분이며, 발견 즉시 내시경을 이용한 폴립 절제술로 간단하게 제거하는 것이 일반적입니다.
하지만 모든 대장 용종이 똑같지는 않습니다. 용종의 종류에 따라 향후 대장암으로 발전할 가능성이 달라지기 때문에, 보험사에서도 이를 매우 중요하게 판단합니다. 용종의 종류는 조직검사를 통해 정확하게 알 수 있습니다.
용종의 종류와 보험금의 상관관계
조직검사결과지에 따라 용종은 크게 몇 가지로 나뉩니다. 이 결과가 실손 의료비 외에 추가적인 질병수술비나 종수술비, 심지어 암 진단비까지 받을 수 있는지를 결정하는 핵심 열쇠가 됩니다.
- 선종성 용종 (선종): 암으로 발전할 가능성이 있는 용종입니다. 크기, 개수, 위치, 그리고 세포의 이형성 정도(저등급 또는 고등급)에 따라 위험도가 달라집니다. 특히 ‘고등급 이형성’을 동반한 선종은 제자리암(상피내암)으로 분류되어 D코드를 받을 수도 있으며, 이 경우 유사암이나 소액암 진단비 지급 대상이 될 수 있습니다.
- 과형성 용종: 암 발전 가능성이 거의 없는 양성 종양입니다. 일반적으로 추가적인 수술비 지급보다는 실손 의료비 처리로 끝나는 경우가 많습니다.
- 염증성 용종: 장에 염증이 생겼다가 치유되는 과정에서 점막이 돌출된 것으로, 암과는 관련이 적습니다.
보험금 청구 시 절대 놓치면 안 되는 필수 서류
K635 질병코드로 보험금을 청구할 때, 단순히 진단서만 제출해서는 제대로 된 보상을 받기 어렵습니다. 특히 수술비를 청구하기 위해서는 내가 ‘어떤 수술’을 ‘왜’ 받았는지 객관적으로 증명해야 합니다. 아래 서류들은 빠짐없이 준비해야 보험금 지급 거절이나 삭감의 위험을 줄일 수 있습니다.
| 서류 종류 | 확인해야 할 내용 및 중요성 |
|---|---|
| 진단서 | K635 진단코드가 명확하게 기재되어 있는지 확인합니다. |
| 수술확인서 | ‘내시경하 결장 폴립 절제술’과 같은 정확한 수술명이 기재되어야 합니다. 진료기록부나 의무기록사본으로 대체 가능한 경우도 있습니다. |
| 조직검사결과지 | 가장 중요한 서류입니다. 용종의 종류(선종, 과형성 등), 크기, 개수, 이형성 정도 등이 상세히 기록되어 있습니다. 이 결과에 따라 추가 수술비나 진단비 지급 여부가 결정됩니다. |
| 진료비 영수증 및 세부내역서 | 실손 의료비(실비 보험) 청구 시 필수입니다. 내시경 비용, 용종 제거술 비용 등 실제 발생한 의료비를 확인하고 자기부담금을 제외한 금액을 돌려받기 위해 필요합니다. |
보험금 청구, 아는 만큼 보인다
필요 서류를 모두 갖추어 제출했음에도 불구하고 보험금 지급 과정에서 분쟁이 발생할 수 있습니다. 특히 선종성 용종의 D코드 진단과 관련된 부분에서 보험사와 이견이 생기기도 합니다. 보험사는 자체적인 의료 자문을 통해 제자리암으로 보기 어렵다는 이유로 암 진단비 지급을 거절하는 경우가 있기 때문입니다.
이러한 분쟁이 발생하면 개인이 보험사를 상대로 대응하기는 쉽지 않습니다. 필요하다면 손해사정사의 도움을 받아 전문적인 대응을 하는 것도 방법이 될 수 있습니다. 또한, 보험 가입 시 ‘고지의무’를 제대로 이행했는지도 중요한 문제입니다. 과거 병력을 제대로 알리지 않았다면 보험금 지급이 거절될 수 있으니 유의해야 합니다.
대장 용종, 예방과 관리가 최선
대장 용종의 뚜렷한 원인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았지만, 가족력, 식습관, 생활습관 등이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 특히 붉은 육류나 가공육의 과도한 섭취, 부족한 식이섬유, 비만, 흡연, 음주 등은 위험 요인으로 꼽힙니다. 평소 혈변, 변비, 복통과 같은 증상이 있다면 그냥 지나치지 말고 병원을 찾는 것이 좋습니다.
가장 확실한 예방 및 관리 방법은 정기검진입니다. 40대, 50대 이상이라면 증상이 없더라도 정기적으로 대장내시경을 받아 용종을 조기에 발견하고 제거하는 것이 대장암을 예방하는 가장 효과적인 길입니다. 건강한 대장을 위해 균형 잡힌 식단과 꾸준한 운동, 스트레스 관리를 통해 재발을 막고 건강한 생활을 유지하는 노력이 필요합니다.
