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대장내시경 후 ‘D126 질병코드’를 받고 보험금을 청구했는데, 생각보다 적은 금액에 실망하신 적 있으신가요? 혹은 ‘양성종양’이라는 말에 안심하고 보험금 청구 자체를 포기하지는 않으셨나요? D126 코드를 받았지만, 조직검사 결과에 따라 제자리암 진단비를 받은 사례도 있다는 사실, 알고 계셨나요? 많은 분들이 D126 질병코드와 대장용종에 대해 잘 알지 못해 받을 수 있는 보험금도 놓치는 안타까운 상황에 처하곤 합니다. 당신의 소중한 권리를 되찾을 수 있도록, 그동안 몰랐던 7가지 사실을 지금부터 낱낱이 파헤쳐 드립니다.
D126 질병코드와 대장용종 핵심 요약
- D126 코드는 ‘결장의 양성 신생물’을 의미하는 질병분류코드로, 대장용종 진단 시 흔히 사용됩니다.
- 진단서에 D126 코드가 기재되었더라도, 조직검사 결과 ‘고등급 이형성(High grade dysplasia)’이 포함되어 있다면 제자리암(상피내암) 진단비를 받을 가능성이 있습니다.
- 보험금 청구 시 진단서뿐만 아니라 조직검사결과지가 매우 중요하며, 이를 근거로 보험사와 적극적으로 소통해야 합니다.
D126 질병코드, 단순 양성종양이 아닐 수 있다?
D126 질병코드는 국제질병분류(ICD-10)에 따라 ‘결장의 양성 신생물’을 의미합니다. 보통 대장내시경 검사 중 발견되는 대장용종(폴립)을 제거하고 조직검사를 했을 때 부여되는 코드입니다. 대부분의 사람들은 ‘양성종양’이라는 말에 안심하고, 실비보험이나 수술비 정도만 청구하고 넘어가는 경우가 많습니다. 하지만 여기서 우리가 주목해야 할 점은 바로 ‘대장선종’의 종류와 ‘이형성’의 정도입니다. 대장용종은 크게 종양성 용종과 비종양성 용종으로 나뉘는데, 이 중 암으로 발전할 가능성이 있는 것이 바로 ‘선종성 용종’입니다.
대장선종의 종류와 암 발전 가능성
선종성 용종은 조직학적 특성에 따라 관상선종, 융모상선종, 관상융모상선종 등으로 구분됩니다. 일반적으로 융모상선종이 관상선종보다 암으로 진행될 확률이 더 높다고 알려져 있습니다. 중요한 것은 용종의 종류뿐만 아니라 세포의 비정상적인 정도를 나타내는 ‘이형성’ 등급입니다. 이형성은 저등급(low grade)과 고등급(high grade)으로 나뉩니다.
| 선종 종류 | 특징 | 암 발전 가능성 |
|---|---|---|
| 관상선종 (Tubular adenoma) | 가장 흔한 형태의 선종 | 상대적으로 낮음 |
| 융모상선종 (Villous adenoma) | 표면이 융모 형태로 돌출된 선종 | 상대적으로 높음 |
| 관상융모상선종 (Tubulovillous adenoma) | 관상선종과 융모상선종의 특징을 모두 가짐 | 중간 정도 |
조직검사결과지에 숨겨진 진실, ‘고등급 이형성’
보험금 분쟁의 핵심은 바로 ‘고등급 이형성(high grade dysplasia)’입니다. 진단서에는 D126 코드가 찍혀있더라도, 조직검사결과지 상에 ‘고등급 이형성’ 또는 ‘focal high grade dysplasia’라는 문구가 있다면 이야기는 달라집니다. 이는 제자리암(상피내암) 또는 경계성종양으로 볼 수 있는 중요한 의학적 근거가 되기 때문입니다. 제자리암은 암세포가 상피층 내에만 국한된 초기 단계의 암으로, 유사암 또는 소액암 진단비 지급 대상이 될 수 있습니다.
보험사의 면책 주장과 우리의 대응
하지만 많은 보험사들은 D126 코드를 근거로 암 진단비 지급을 거절하는 경우가 많습니다. 심지어 ‘국소적 고등급 이형성(focal high grade dysplasia)’은 제자리암으로 볼 수 없다고 주장하며 면책을 시도하기도 합니다. 이럴 때일수록 포기하지 말고 조직검사결과지와 관련 판례, 의학적 자료 등을 근거로 적극적으로 이의를 제기해야 합니다. 혼자서 대응하기 어렵다면 손해사정사와 같은 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.
보험금 청구, 아는 만큼 보인다
D126 코드로 진단받았다면, 실비보험(실손의료비)과 질병수술비는 기본적으로 청구할 수 있습니다. 대장용종절제술은 수술에 해당하기 때문입니다. 여기에 더해, 앞서 설명한 것처럼 조직검사결과에 따라 제자리암 진단비, 유사암 진단비, 소액암 진단비 등을 추가로 받을 수 있는지 꼼꼼히 따져봐야 합니다. 가입한 보험 약관을 다시 한번 확인하고, 어떤 보장을 받을 수 있는지 확인하는 것이 중요합니다.
보험금 청구 시 필요 서류
- 진단서 (질병분류코드 포함)
- 조직검사결과지 (반드시 포함해야 함)
- 진료비 계산서 영수증
- 진료비 세부내역서
- 보험금 청구서
- 신분증 사본
대장용종의 원인과 예방 관리
대장용종의 정확한 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 유전적인 요인과 환경적인 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 특히 가족력이 있거나, 50세 이상, 비만, 흡연, 과도한 음주, 붉은 육류 위주의 식습관 등은 위험 요인으로 꼽힙니다. 따라서 평소 건강한 식단을 유지하고 규칙적인 운동을 하는 것이 중요합니다. 무엇보다 정기적인 대장내시경 검사를 통해 용종을 조기에 발견하고 제거하는 것이 대장암 예방의 최선책입니다.
치료 후 추적관찰의 중요성
대장용종을 제거했다고 해서 안심해서는 안 됩니다. 용종은 재발할 가능성이 있기 때문에 꾸준한 추적관찰이 필수적입니다. 보통 저등급 이형성을 동반한 선종의 경우 3~5년 후 추적 검사를 권장하지만, 고등급 이형성이었거나 다수의 용종을 제거한 경우에는 1년 후 대장내시경 검사를 받는 것이 좋습니다. 정기적인 검진을 통해 완치를 확인하고 대장암으로의 발전을 막아야 합니다.
D126과 K635 코드, 무엇이 다른가?
대장용종 진단 시 D126 코드 외에 K635(상세불명의 결장 폴립) 코드를 받기도 합니다. K코드는 주로 증상이나 형태에 따라 분류하는 반면, D코드는 신생물(종양)의 특성에 따라 분류합니다. 선종성 용종의 경우 종양으로 간주되어 D126 코드가 부여되는 것이 일반적입니다. 만약 K635 코드를 받았다면, 조직검사결과를 통해 선종인지, 비종양성 용종인지 확인하고 보험사에 정정을 요청하거나 추가적인 소견서를 제출하여 D코드로 변경을 시도해 볼 수 있습니다.
의료자문, 보험사의 함정일 수 있다
보험사가 보험금 지급을 거절하며 의료자문을 받아보자고 제안하는 경우가 있습니다. 하지만 이는 보험사에 유리한 결과를 얻기 위한 절차일 수 있으므로 신중하게 결정해야 합니다. 보험사가 지정한 의료기관의 자문 결과는 피보험자에게 불리하게 작용할 가능성이 높습니다. 따라서 의료자문에 동의하기 전에 반드시 손해사정사 등 전문가와 상담하여 대응 방안을 마련하는 것이 현명합니다. 보험금 분쟁 발생 시 섣부른 합의나 동의는 피해야 합니다.
