혹시 탈모 때문에 매달 나가는 약값, 부담스럽지 않으신가요? ‘탈모약은 실비 청구 안 된다던데…’라며 지레짐작하고 비싼 약값을 전부 자비로 부담하고 계셨다면 이 글을 주목해 주세요. 수십만 원에 달하는 탈
모약 값을 돌려받을 수도 있는 ‘질병코드’ 하나를 알려드릴 테니까요. 실제로 이 코드 하나로 보험금 지급 결과가 바뀌는 경우가 비일비재합니다.
탈모약 실비 청구, 핵심 요약
- 탈모약 실비 청구의 핵심은 ‘치료 목적’을 증명하는 것입니다.
- 단순 미용이나 유전, 노화로 인한 탈모는 실비 청구가 어렵지만, 특정 질병코드를 받으면 상황이 달라집니다.
- 보험금 청구 시 진단서에 기재된 질병분류기호가 가장 중요하며, ‘L63’ 또는 ‘L65.9’ 코드를 기억해야 합니다.
탈모약 실비, 왜 누구는 받고 누구는 못 받을까?
많은 분이 탈모 치료는 무조건 비급여 항목이라 실손의료보험 적용이 안 된다고 생각합니다. 반은 맞고 반은 틀린 말입니다. 실손보험 약관에서는 일반적으로 외모 개선 목적의 탈모 치료는 보상하지 않는 손해로 규정하고 있기 때문입니다. 대표적으로 유전성 탈모나 노화성 탈모가 여기에 해당하죠. 하지만 모든 탈모가 미용 목적은 아닙니다. 스트레스나 다른 질병으로 인해 발생하는 탈모는 ‘치료’가 필요한 질병으로 분류될 수 있습니다.
보험사가 ‘치료 목적’을 판단하는 가장 중요한 기준이 바로 ‘질병분류기호’입니다. 병원에서 어떤 진단명으로 어떤 코드를 부여받았는지에 따라 보험금 지급 여부가 갈리는 것입니다. 따라서 피부과나 가정의학과, 내과 등 탈모로 병원을 방문했을 때, 의사에게 자신의 상태를 정확히 설명하고 올바른 진단 코드를 받는 것이 무엇보다 중요합니다.
보험금 지급의 문을 여는 마법의 코드, L63 & L65.9
그렇다면 어떤 질병코드를 받아야 탈모약 실비 청구가 가능할까요? 바로 ‘L63′(원형 탈모증)과 ‘L65.9′(상세불명의 비흉터성 모발 손실)입니다. 특히 스트레스성 원형 탈모나 지루성 두피염으로 인한 탈모는 질병으로 인정되어 실비 청구가 가능한 대표적인 사례입니다.
만약 의사가 유전성 안드로겐성 탈모를 의미하는 ‘L64’ 코드를 진단서에 기재했다면, 아쉽게도 실비 보험금 지급은 거절될 가능성이 매우 높습니다. 따라서 진료 시 스트레스, 두피 염증 등 다른 원인이 복합적으로 작용했다는 점을 적극적으로 설명하고, ‘치료가 필요하다’는 의사 소견을 확보하는 것이 중요합니다.
| 질병분류기호 | 진단명 | 실비 청구 가능성 | 비고 |
|---|---|---|---|
| L63 | 원형 탈모증 | 높음 | 스트레스, 자가면역질환 등이 원인 |
| L65.9 | 상세불명의 비흉터성 모발 손실 | 높음 | 다른 질병으로 인한 2차성 탈모 등 |
| L21 | 지루성 피부염 | 높음 | 두피 염증으로 인한 탈모 |
| L64 | 안드로겐성 탈모증 | 낮음 | 유전, 남성호르몬 등이 원인 (미용 목적 간주) |
프로페시아, 아보다트 약값도 환급 가능할까?
네, 가능합니다. 프로페시아(피나스테리드), 아보다트(두타스테리드)와 같은 대표적인 경구용 탈모 치료제 역시 ‘치료 목적’으로 처방받았다면 약제비에 대한 실비 청구가 가능합니다. 물론 처방전에 L63, L65.9 등의 질병코드가 명시되어 있어야 합니다. 미녹시딜, 로게인폼과 같은 바르는 약이나 판토가 같은 영양제도 마찬가지로 의사의 진단과 처방에 따른 것이라면 청구를 시도해 볼 수 있습니다.
보험사에 따라 비급여 주사료나 비급여 특약 가입 여부에 따라 보장 범위가 달라질 수 있으므로, 본인이 가입한 실손보험의 약관을 다시 한번 확인하는 것이 좋습니다. 특히 2009년 7월 이전에 가입한 1세대 실손보험의 경우, 탈모 관련 면책 조항이 없어 유전성 탈모(L64)로 진단받더라도 보험금을 지급받은 사례가 있으니 꼭 확인해 보시길 바랍니다.
탈모약 실비 청구, 서류만 잘 챙겨도 절반은 성공
보험금 청구에 필요한 기본 서류
보험금을 청구하기 위해서는 진료의 목적과 내용을 증빙할 서류를 꼼꼼히 챙겨야 합니다. 기본적으로 다음 서류들이 필요하며, 보험사나 상품에 따라 추가 서류를 요구할 수 있습니다.
- 진단서 또는 소견서 (질병분류기호 ‘L63’ 또는 ‘L65.9’ 명시 필수)
- 진료비 영수증
- 진료비 세부내역서
- 약제비 계산서 (처방받은 약국에서 발급)
- 처방전 (환자보관용)
특히 진단서나 의사 소견서에는 ‘스트레스로 인한 원형탈모로 치료가 필요하다’와 같이 치료 목적을 명확하게 기재하는 것이 보험금 지급 심사에서 유리하게 작용할 수 있습니다. 서류가 미비할 경우 보험금 지급이 거절될 수 있으니, 병원과 약국을 나설 때 서류를 빠짐없이 챙기는 습관을 들이는 것이 좋습니다.
보험금 지급 거절, 당황하지 말고 이렇게 대처하세요
만반의 준비를 했음에도 불구하고 보험사가 면책 사유를 들며 보험금 지급을 거절하는 경우가 있습니다. 가장 흔한 거절 사유는 역시 ‘외모 개선 목적’이라는 판단 때문입니다.
이럴 때는 포기하지 말고, 우선 보험사에 지급 거절 사유에 대한 구체적인 설명을 요청해야 합니다. 이후 의사에게 질병 치료 목적임을 명확히 하는 추가 소견서를 발급받아 제출하거나, 손해사정사의 도움을 받아 이의를 제기할 수 있습니다. 최후의 수단으로는 금융감독원에 분쟁 조정을 신청하는 방법도 있습니다. 청구 소멸시효는 보통 3년이므로, 과거에 치료받고 청구를 포기했던 건이 있다면 지금이라도 다시 시도해 볼 수 있습니다.
